Руководителю Управления муниципального
имущества Администрации Орджоникидзевского района
от __________________________________________
________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица)
Основной государственный регистрационный
номер юридического лица/индивидуального
предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) _________________
________________________________________________
ИНН юридического лица/индивидуального
предпринимателя ________________________________
Юридический адрес/адрес регистрации по месту
жительства: _____________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(индекс, адрес полностью)
Адрес электронной почты для связи с заявителем:
________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя -
физического лица: _______________________________
________________________________________________
________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
СНИЛС: _______________________________________
Представитель по доверенности: ___________________
________________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Доверенность от ________________________ N _____
Телефоны заявителя: ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить в __________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указать один из перечисленных видов права: собственность (за плату, бесплатно), аренда,
постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное пользование)
земельный участок с кадастровым номером ______________________________________,
площадью ____________________________ кв. м, расположенный по адресу:
Республика Хакасия, Орджоникидзевский район, _________________________________
____________________________________________________________________________
в связи с тем, что ________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указать основание предоставления земельного участка без проведения торгов, предусмотренное федеральным законом, законом Республики Хакасия)
для использования ___________________________________________________________
(указать цель использования земельного участка)
Испрашиваемый земельный участок образовывался/его границы уточнялись на
основании __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
(указать реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка)
Результат предоставления муниципальной услуги может быть (ненужное зачеркнуть):
1) получен мной в виде бумажного документа при непосредственном личном обращении
2) направлен посредством почтового отправления в мой адрес.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________;
4) ____________________________________________________________.
Заявитель
_______________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью) (подпись)
Дата ___ _______________ 20__.
____________________________
____________________________
____________________________
от ____________________________
____________________________
(контактные данные заявителя,
адрес, телефон)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Приложение:
1)_____________________________
2)_____________________________
Заявитель
_______________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью) (подпись)
Дата ___ _______________ 20__.