Руководителю Управления муниципального имущества Администрации Орджоникидзевского района
от __________________________________________________
________________________________________________
(наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица)
Основной государственный регистрационный
номер юридического лица/индивидуального
предпринимателя (ОГРН/ОГРНИП) _________________
________________________________________________
ИНН юридического лица/индивидуального
предпринимателя ________________________________
Юридический адрес/адрес регистрации по месту
жительства: _____________________________________
________________________________________________
________________________________________________
(индекс, адрес полностью)
Документ, удостоверяющий личность заявителя -
физического лица: _______________________________
________________________________________________
________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, кем и когда выдан)
СНИЛС: ________________________________
Представитель по доверенности: ___________________
________________________________________________
________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Доверенность от ________________________ N _____
Телефоны заявителя: ____________________________
Адрес электронной почты для связи с заявителем:
________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРАВ НА ЗЕМЕЛЬНЫЙ УЧАСТОК
Прошу принять решение о прекращении права _______________________________
(указывается, какое право прекращается)
на земельный участок площадью _______________________ кв.м.,
кадастровый номер_______________________ (далее - земельный участок).
1. Сведения о земельном участке:
1.1. Земельный участок имеет следующие адресные ориентиры:
___________________________________________________________________________
1.2. Категория земельного участка и вид разрешенного использования:
__________________________________________________________________________.
1.3. Ограничения использования и обременения земельного участка:
__________________________________________________________________________.
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________;
Заявитель
_______________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью) (подпись)
Дата ___ _______________ 20__.
М.П.
Приложение 5
к Административному регламенту
____________________________
____________________________
____________________________
от ____________________________
____________________________
(контактные данные заявителя,
адрес, телефон)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Приложение:
1)_____________________________
2)_____________________________
Заявитель
_______________________________________________________ ____________________
(Ф.И.О. заявителя/представителя заявителя полностью) (подпись)
Дата ___ _______________ 20__.